プレゼント

MEGA FRIDAY DELUXE 伊万里市コーナー 「いまりできまり」プレゼント応募フォーム

☆「いまりのいいもの」を詰め込んだオリジナルセットをプレゼント!☆
▶12,000円相当の商品を1名様に
▶2,000相当の商品を4名様に
プレゼント!
放送中に出されたキーワードを入力してね!
*印のついているものは必須項目です。

* お名前 姓

* お名前 名

* フリガナ セイ

* フリガナ メイ

* 連絡先電話番号

性別

男性   女性

* 年齢

職業

* メールアドレス

* 郵便番号

* 都道府県

* 市区町村


例:北九州市小倉北区

* 番地、アパート・マンション名、部屋番号


例:京町3-1-1 セントシティ10階 770号

* キーワード